La 13ª giornata  Appulo- Lucana di  Dermatologia  Clinica  che ha visto  la partecipazione  di molti  dermatologi  ospedalieri  e  ambulatoriali, si  è  tenuta  a  Bari   lo scorso  1° Dicembre  2012.

Molti e  interessanti  sono stati gli argomenti trattati  dagli  esperti  partecipanti.

L’intera mattinata è stata dedicata alla Tricologia  e  ha avuto come coordinatore  il  dottor Roberto d’Ovidio.

Ha  aperto  i  lavori  il  prof. A. Rossi  che ha sottolineato l’importanza di poter disporre di ambulatori  specializzati nei quali la tecnologia affianchi la professionalità , mettendo a disposizione attrezzature idonee per una diagnosi non invasiva del cuoio capelluto.

  La  raccolta di una attenta anamnesi  insieme  ad  un  esame  clinico  accurato  del  cuoio  capelluto  è  molto importante per una attenta valutazione del paziente tricologico. L’esame in  videodermatoscopia ,metodica di rapida esecuzione e non invasiva, inoltre, rappresenta  un valido ausilio nella diagnosi  delle patologie  del  cuoio capelluto e dei capelli .

  Contrariamente a ciò che comunemente si pensa, il capello rappresenta solo la porzione  esterna di un complesso organo: il follicolo pilosebaceo.

  L’unità pilosebacea è una struttura complessa e dinamica, sede di processi metabolici biochimici ed immunologici.

  Il  prof. C. Misciali dell’Università di Bologna ha messo in evidenza gli aspetti istologici delle più frequenti malattie dei capelli e la necessità che la biopsia  venga  eseguita  in  un’area  significativa  e  con materiale  sufficiente  sia  per  le  sezioni  verticali  che orizzontali.  Tra  le  alopecie  meritevoli  di  questa tecnica diagnostica includiamo  il  lichen planopilare,  il  lupus  eritematoso  cronico,  la follicolite decalvante.

  Partendo dalla presentazione di alcuni interessanti casi clinici, la prof.ssa E.M. Difonzo  ha disquisito su alcune malattie infiammatorie del cuoio capelluto e sull’importanza per alcune di una attenta diagnosi differenziale da parte dello specialista, non trascurando le infezioni micotiche.

 Tra le forme infiammatorie del cuoio capelluto, si è soffermata su un caso di Red Scalp disease ,un tempo considerata come danno cronico da radiazioni ultraviolette ed oggi invece interpretata come eritrosi del cuoio capelluto (rosacea);ha parlato della dermatite seborroica, caratterizzata dalla presenza di squame giallastre e untuose e si associa ad eritema del cuoio capelluto con piccole formazioni crostose che spesso interessano il margine frontale del capillizio e la parte alta della fronte portando alla formazione della cosiddetta  “corona seborroica “e della psoriasi del cuoio capelluto,  che si presenta con chiazze rossastre coperte da squame color bianco-argento e , a differenza della dermatite seborroica, presenta una minore estensione oltre il margine di inserzione dei capelli. Tra le altre forme infiammatorie ha parlato della Tinea Capitis, tricomicosi causata da dermatofiti delle specie trichophyton e microsporum, caratterizzata da infiammazione follicolare con noduli purulenti e dolorosi che esitano in alopecia cicatriziale ;  della Perifolliculitis Capitis Abscedens et Suffodiens affezione rara del cuoio capelluto ad eziologia sconosciuta clinicamente caratterizzata da formazione di noduli e ascessi comunicanti tra loro che esitano in cicatrici cheloidee o atrofiche ; del lichen plano-pilare, malattia infiammatoria che si manifesta al cuoio capelluto con chiazze alopeciche che possono dar luogo a quadri di alopecia cicatriziale. Una sua variante,l’Alopecia Fibrosante Frontale, si osserva più tipicamente nelle donne in periodo postmenopausale  ed è caratterizzata da una retrazione fronto-temporale del capillizio associata ad eritema perifollicolare e sviluppo di una banda alopecica asimmetrica. La pseudoarea di Brocq è un’ alopecia atrofico-cicatriziale localizzata elettivamente al vertice, a lenta evoluzione con chiazze di color avorio con possibilità di osservare il segno dell’ ‘impronta dei passi nella neve” per atrofia dermo-ipodermica e  con capelli alla periferia facilmente estraibili con una leggera trazione. La sua etiologia è controversa : secondo alcuni Autori rappresenterebbe lo stadio finale di altre alopecie cicatriziali, come aveva prospettato Braun Falco 20 anni fa, altri la considerano una entità autonoma.

Il lupus eritematoso discoide, caratterizzato da chiazze prive di capelli intensamente eritematose, ipercheratosi follicolare e atrofia alle quali si associano desquamazione e teleangectasie permanenti dei piccoli vasi superficiali cutanei. Il danno secondo alcuni sarebbe primitivamente endoteliale.

L’acne cheloidea della nuca inizia con la comparsa di elementi papulo-pustolosi centrati da uno o più capelli o peli, a sottolineare l’impegno follicolare; nel tempo le lesioni tendono a confluire formando placche che esitano in cicatrici  ipertrofiche. Lla follicolite decalvante si contraddistingue per la presenza di pustole follicolari. A causa del processo infiammatorio più follicoli tendono a fondersi e i capelli “ a ciuffo di bambola “ in numero superiore anche a 6 fuoriescono dallo stesso ostio follicolare; l’epidermide nei pressi delle aree cicatriziali presenta un aspetto dermatoscopico “ a raggiera” con fulcro nell’ostio follicolare.

 

 L’alopecia areata, malattia piuttosto diffusa nella sua variante più benigna in chiazze singole o multiple, può essere presa a modello di studio per le malattie autoimmuni causate dai linfociti T. Questo è stato l’argomento della relazione della dott.ssa M. Bertolini, membro del dipartimento di dermatologia dell’Università di di un insigne studioso della biologia follicolare come è Ralph Paus.  Un fattore importante che gioca un ruolo nella patogenesi dell’Alopecia Areata è il cosiddetto ‘‘privilegio immunitario’’del follicolo pilifero che proprio perché sito di immunoprivilegio, non dovrebbe mai venire a contatto con il sistema immunitario. Quando,per un evento qualsiasi, alcune cellule linfocitarie T- che sono normalmente deputate alla sorveglianza immunitaria-  penetrano nei siti di immunoprivilegio, non riconoscendoli come proprie strutture li aggrediscono e scatenano la malattia. L’A.A. è determinata quindi dalla perdita del privilegio immunologico  del follicolo pilifero.Gli studi condotti dai professori Paus, Gilhar e McElwee hanno già dato dei contributi per una maggiore conoscenza di questa patologia.  Gli stress emozionali , con il rilascio da parte delle cellule nervose della sostanza  P (un neuromediatore) intorno al follicolo pilifero, provocano una infiammazione che compromette l’equilibrio immunologico perifollicolare, incrementando l’espressione degli antigeni di istocompatibilità e la produzione di citochine infiammatorie (interferon, IL2,IL6). Alla perdita del privilegio immunitario contribuisce un altro gruppo di cellule: i mastociti, che intervengono nella omeostasi immunologica perifollicolare e nella regolazione del ciclo pilare. Ogni fattore che ne determina l’attivazione, innesca una serie di reazioni con il risultato di far entrare in  contatto i linfociti con i siti di privilegio  immunologico scatenando di conseguenza la malattia.

  La dottoressa Vincenzi, ha introdotto il tema dell’immunoterapia topica dell’Alopecia Areata  che è ormai considerata da tutti una malattia autoimmune mediata dai linfociti anche se non è stato ancora individuato l’effettivo fattore eziologico della malattia e questo ha condotto alla sperimentazione di schemi terapeutici “off label”.

 Le uniche terapie che attualmente rispecchiano i criteri dell’Evidence  Based Medicine sono costituite dall’immunoterapia topica -di cui esistono dati di sicurezza anche in ambito pediatrico- e dalla  terapia steroidea topica (in occusiva) con steroidi molto potenti ed intralesionale essenzialmente con Triamcinolone Acetonide-possibilmente da evitare nei bambini-.

Nell’immunoterapia topica si utilizzano sostanze dotate di elevata  capacità sensibilizzante che, applicate sul cuoio capelluto affetto da alopecia,  sono in grado di indurre ed elicitare una vera dermatite allergica da contatto, le più utilizzate sono il Difenciprone ed il SADBE.

L’effetto terapeutico è legato alla immunostimolazione locale che agirebbe attraverso un duplice meccanismo: da un lato l’antigene sintetico agirebbe in senso competitivo con l’antigene ancora sconosciuto che determina la malattia, fornendo un bersaglio alternativo al sistema immunitario; dall’altro una prolungata immunostimolazione determinerebbe un aumento dei linfociti T suppressor/regolatori tale da contrastare la reazione immunitaria diretta verso del follicolo.La sensibilizzazione avviene tramite l’applicazione della sostanza al 2% (in acetone) sul cuoio capelluto per 48 ore su una superficie limitata e ricoperta con cerotto per le successive 24-48 ore. A distanza di 2-3 settimane si comincia l’applicazione del preparato in un’area alopecica della testa a concentrazioni tali da determinare localmente una lieve e tollerabile dermatite da contatto.Le applicazioni sono effettuate generalmente una volta a settimana e la reazione per essere efficace deve durare al massimo 2-3 giorni. Tra i possibili effetti collaterali ricordiamo una linfoadenopatia a livello cervicale o occipitale (quasi obbligatoria) durante il trattamento, una dermatite da contatto a distanza, una orticaria da contatto ed alterazioni pigmentarie di tipo acromico o ipercromico. Nella immuno terapia protratta si può sviluppare una tolleranza immunitaria nei confronti della sostanza allergizzante. Questo comporta l’utilizzo di concentrazioni sempre maggiori dell’aptene e, talvolta, il passaggio ad un aptene alternativo. Questo tipo di terapia dovrebbe essere protratto per almeno 6 mesi (almeno 18 mesi secondo la dott.ssa Vicenzi ed il prof Shapiro) prima di poterne valutare definitivamente l’efficacia.

L’efficacia dei corticosteroidi per via topica è fondata sulla attività antiinfiammatoria e antiproliferativa. I corticosteroidi vengono assorbiti solo in misura minima per applicazioni sulla cute normale. L’occlusione con bendaggio plastico favorisce un aumento fino a 10 volte dell’assorbimento cutaneo.L’efficacia dei corticosteroidi topici nella alopecia areata è ancora controversa, ma esperienze recenti però con steroidi potenti in occlusiva in caso di alopecia areata severa propendono per la loro efficacia. L’utilizzo di corticosteroidi intralesionali ha determinato la ricrescita dei capelli nella maggior parte dei pazienti sottoposti a questo trattamento. Questo metodo si propone di portare una buona concentrazione  del farmaco opportunamente diluito direttamente nella zona colpita dalla malattia limitando gli effetti collaterali a livello sistemico. È preferibile trattare con questo metodo ogni 15-30 giorni alopecie che non superino in estensione il 50% del cuoio capelluto. Questa terapia si interrompe entro 6 mesi se non si evidenzia una ricrescita accettabile. È considerato un trattamento di prima scelta per l’alopecia delle sopracciglia ove va però usato con cautela per la rara possibilità di trombosi della vena retinica.

Nella sua relazione dal titolo “Aderenza alla terapia ed efficacia del calcipotriolo-betametasone gel”, la dott.ssa Saraceno ha evidenziato che  la terapia topica da sola viene generalmente usata per il trattamento della psoriasi lieve-moderata del corpo e del cuoio capelluto. I trattamenti topici vengono applicati direttamente sulle zone affette sotto forma di unguenti, creme, paste, lozioni e gel.  I pazienti che soffrono di psoriasi lieve-moderata sono insoddisfatti per la gestione clinica della malattia poiché i trattamenti topici comportano laboriose medicazioni, che possono implicare la necessità di cospargersi di prodotti dall’odore sgradevole, come il catrame, o di prodotti che macchiano i vestiti. Il disagio psicologico del paziente con psoriasi lieve-moderata è quindi aggravato dalla difficile gestione del trattamento cosa che influisce negativamente sull’aderenza alla terapia con evidenti ripercussioni negative sulla sua efficacia e quindi sul decorso della malattia. Le linee guida americane ed europee elencano diverse sostanze per il trattamento topico.Tra questi, i corticosteroidi potenti e molto potenti sono efficaci, ma dovrebbero essere usati per cicli non molto prolungati, o in sequenza con altri rimedi, dato che potrebbero causare eventi avversi. L’associazione dei corticosteridi con analoghi della vitamina  D3 aumenta l’efficacia e accelera la risposta clinica rispetto alla monoterapia e permette ,pertanto, di  risparmiare l’uso dei corticosteroidi a lungo termine. Il calcipotriolo e il betametasone  dipropionato agiscono in maniera sinergica attraverso meccanismi d’azione diversi e complementari, da un lato il calcipotriolo interviene nella regolazione dei processi immunologici e rigenerativi dell’epidermide, si lega a recettori cellulari e inibisce la proliferazione delle cellule dell’epidermide, favorendone la naturale maturazione, dall’altro il betametasone inibisce la produzione di citochine proinfiammatorie, riducendo così l’infiammazione. Dopo settimane di trattamento con questa associazione si verifica una riduzione del PASI di circa il 75% ,contro il 61,3% dello steroide e il 55,3% del calcipotriolo utilizzati singolarmente. Altro punto di forza di questo trattamento è la monosomministrazione giornaliera che garantisce una maggiore compliance da parte del paziente e non grava ulteriormente sulla qualità della vita. La combinazione in gel, inoltre, essendo cosmeticamente più accettabile dell’unguento, aumenta considerevolmente l’aderenza del paziente alla terapia contribuendo a raggiungere un’efficacia clinica reale. Il prof. Rossi nel suo intervento  si è soffermato sull’importanza dei “mimicking growth factors” per riequilibrare l’orologio biologico del bulbo. I fattori di crescita rappresentano una delle chiavi fondamentali del meccanismo di autoregolazione cellulare e sono studiati nella medicina rigenerante come nuova possibilità terapeutica in molteplici situazioni patologiche.  La regolazione delle fasi del bulbo del capello è controllata da una serie di citochine che modulano l’attività biologica del bulbo sin dal primo sviluppo fetale. Il termine “fattore di crescita” si riferisce a proteine capaci di stimolare la proliferazione e il differenziamento cellulare. I fattori di crescita sono polipeptidi con p.m. da 5.000 a 50.000 Dalton simili agli ormoni, ma, a differenza di quest’ultimi, la loro funzione è piuttosto locale e sono difficilmente rintracciabili in forma libera nel circolo sanguigno.

Sono stati descritti più di 30 fattori di crescita che regolano la funzione del follicolo del capello e che hanno capacità sia stimolante che inibitoria. Da anni la scienza medica ha riconosciuto diversi componenti del sangue che fanno parte del processo di guarigione naturale e, se aggiunti ai tessuti feriti o siti chirurgici come un concentrato, di avere il potenziale per accelerare la guarigione. Le cellule dell’organismo umano più ricche di fattori di crescita sono le piastrine, per cui è stato messo a punto una metodologia per ricavare un plasma arricchito di piastrine, denominata PRP (platelet-rich-plasma). Il razionale della terapia deriva dalla liberazione massiccia dei cosiddetti “fattori di crescita” liberati dalle piastrine attivate che hanno la capacità di indurre la mitosi cellulare agendo come un “catalizzatore biologico” sui diversi tipi di cellule: fibroplasti, cellule mesenchimali, angioblasti, osteoblasti, con il risultato finale di un’accelerazione dei processi riparativi e favorendo la ricostruzione dei tessuti. Probabilmente il meccanismo attraverso il quale funzionano i fattori di crescita non è limitato alla stimolazione delle cellule del follicolo ma prevede anche un ruolo delle cellule del sistema immunitario situate intorno al follicolo. Il Prof. Rossi ed il Prof. d’Ovidio hanno chiuso il corso affrontando rispettivamente il problema della gestione della calvizie maschile e femminile.

La terapia della calvizie maschile può essere realizzata per via topica e per via sistemica. La terapia topica prevede l’applicazione locale di formulazioni a base di Minoxidil che ha un marcato effetto vasodilatatore arteriolare dovuto alla sua proprietà di aprire i canali intracellulari di potassio a livello delle cellule muscolari lisce delle arteriole periferiche. L’apertura dei canali di potassio ridurrebbe la concentrazione citoplasmatica del calcio prevenendo il fattore di crescita epidermico (EGF) dall’inibire la formazione dei peli. Il Minoxidil è anche in grado di incrementare la produzione di una prostaglandina, la PGF2alfa, che possiede un’azione trofica sul follicolo pilifero, al pari delle più recenti proposte terapeutiche: il Latanoprost ed il Bimatoprost. Sotto l’azione del Minoxidil i follicoli miniaturizzati permangono in anagen per un periodo sempre più lungo, producendo in cicli successivi peli sempre più simili ai capelli terminali ed assumendo, infine, le caratteristiche di follicoli naturali. Il Minoxidil è normalmente impiegato in soluzione alcolica tra il 2% ed il 5% più o meno in associazione con altri principi attivi.

Molto promettente appare l’impiego di PRP nelle forme di alopecia con aspetti infiammatori e si prevede l’introduzione a breve sul mercato di nuove molecole.

La terapia sistemica mira a correggere le alterazioni enzimatiche generalmente determinate e prevede l’utilizzo di molecole che inibiscono l’attività della 5 α reduttasi:

-    Serenoa repens

-    Finasteride

-    Dutasteride

La finasteride, che somiglia alla molecola del testosterone, è un inibitore competitivo della 5 α reduttasi umana di tipo 2 e blocca la conversione del testosterone ad diidrotestosterone nella cellula. Studi clinici hanno dimostrato che la finasteride al dosaggio di 1mg/dì ha rallentato la progressione della caduta ed ha incrementato la crescita dei capelli. Funziona aumentando sia il numero che il peso dei capelli in uomini affetti da alopecia androgenetica.La somministrazione orale di finasteride 1mg die in uno studio condotto a dieci anni ha condotto ad un aumento del diametro del fusto del pelo in circa il 60% dei pazienti con alopecia androgenetica maschile di grado lieve-moderato. L’azione della finasteride si è dimostrata ancora più rilevante sul processo di miniaturizzazione del fusto del pelo che viene bloccato in circa il 90% dei pazienti. Da cui la necessità di un intervento precoce nelle persone motivate.

L’alopecia androgenetica femminile è caratterizzata da diradamento ed assottigliamento dei capelli nella zona parietale con relativo risparmio della regione temporale ed occipitale. Una variazione del diametro dei capelli che interessa più del 20% delle regioni androgeno dipendenti (anisotrichia) è diagnostica di alopecia androgenetica. Ludwig divise l’alopecia androgenetica femminile in tre gradi basati sulla densità dei capelli:

-    con pattern di diradamento simile a quello maschile con recessione bitemporale che si riscontra raramente nella donna giovane e può rappresentare un segno di iperandrogenismo di origine ovarica o surrenalica;

-    centrale diffusa con uniforme diradamento della sommità del capo ed attaccatura  frontale normale;

-   accentuazione frontale, subito dietro l’attaccatura, tipica delle forme iniziali di alopecia androgenetica femminile (variante più conosciuta come di Olsen).

Un telogen effluvium cronico può simulare una alopecia androgenetica quando provoca anche diradamento centrale ed è possibile riscontrarlo contemporaneamente all’androgenetica in un quarto dei casi. Per la diagnosi differenziale sono molto importanti il reperto dermoscopico che rivela una maggiore densità e spessore dei capelli della regione occipitale nella alopecia androgenetica e la presenza nel wash test di più del 10% di capelli inferiori a 3cm di lunghezza che rivelano un processo di miniaturizzazione in corso. Un 20% di casi di  telogen effluvium cronico può sfociare -nei soggetti evidentemente geneticamente predisposti- in una tipica alopecia androgenetica.

 

Dott.ssa Margherita Vessio margheritavessio@yahoo.it